mensen in keuken

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget

Gebruik dit formulier om persoonsgebonden budget (Zvw-pgb) aan te vragen. Het eerste deel vult de verpleegkundige of verzorgende in. Deel twee moet ingevuld worden door de verzekerde zelf of door een (wettelijke) vertegenwoordiger. Stuur het volledig ingevulde formulier samen met eventuele bijlagen naar medischadvies@promovendum.nl, of per post naar Promovendum t.a.v. Team Medisch Advies, Postbus 1815, 3800 BV Amersfoort. 

Contact

Chat Bel Mail