mensen in keuken

Aanvraagformulier machtiging

Voor sommige behandelingen is vooraf toestemming nodig. Met een machtiging geven wij toestemming om de behandeling uit te voeren. Ook betekent dit dat wij (een deel van) de kosten vanuit de basisverzekering vergoeden. Gebruik dit formulier om toestemming aan te vragen. Stuur het ingevulde formulier naar medischadvies@promovendum.nl, of per post naar Promovendum t.a.v. Team Medisch Advies, Postbus 1815, 3800 BV Amersfoort. Wij nemen de aanvraag dan in behandeling.

Contact

Chat Bel Mail