mensen in keuken

Aanvraagformulier zittend ziekenvervoer

Gebruik dit formulier om een reiskostenvergoeding voor een medische behandeling aan te vragen. Jouw (huis)arts vult het eerste deel in. Deel twee vul je zelf in. Hierna stuur je het volledig ingevulde formulier naar medischadvies@promovendum.nl of per post naar Promovendum t.a.v. Team Medisch Advies, Postbus 1815, 3800 BV Amersfoort.

 

Bij oncologische behandelingen (chemo-, radio- en immuuntherapie) en nierdialyse kan je de aanvraag ook telefonisch doen. Bel hiervoor naar 078 648 13 00

Contact

Chat Bel Mail