mensen in keuken

Aanvraagformulier niet-gecontracteerde gespecialiseerde GGZ met verblijf

Wil je voor gespecialiseerde GGZ met verblijf naar een zorgverlener waarmee wij geen contract hebben afgesloten? Gebruik dan onderstaand formulier om toestemming aan te vragen. Dit is ook nodig voor bepaalde behandelgroepen. Stuur het ingevulde formulier naar medischadvies@promovendum.nl, of per post naar Promovendum t.a.v. Team Medisch Advies, Postbus 1815, 3800 BV Amersfoort. Houd er wel rekening mee dat je een deel van de kosten zelf moet betalen.

Contact

Chat Bel Mail